근로자가 업무 외적으로 부상이나 질병으로 근로가 어려운 경우 보건복지부에서 실시하는 건강보험공단 상병수당 시범사업을 신청해서 혜택을 받으세요
ㅁ 1단계 시범사업
ㅇ (사업기간) ‘22.7월~
ㅇ (대상지역) 6개 시·군·구에 3개 모형 적용(모형별 2개 지역)
ㅁ 지원 대상
ㅇ (기본자격)
① 15세 이상~65세 미만
② 대한민국 국적 보유자
※ 예외적으로 대한민국 국적 보유자와 동일 가구를 이루는 경우 및 난민은 포함
③시범사업 지역에 거주하거나 해당 지역에서 근로하는 취업자
ㅇ (취업자격)
① 건강보험 직장 가입자
② 고용·산재보험 가입자
③자영업자(사업자등록 및 매출증빙(직전 3개월 평균 매출 206만 원 이상))
ㅇ (지원 제외자) 공무원 및 교직원, 고용·산재·자동차 보험 수급자, 생계급여·긴급복지 생계지원 수급자, 질병 목적 외 휴직자 등
ㅁ 1단계 시범사업 모형
ㅇ 상병수당을 지원하는 상병의 범위와 요건에 따라 3개 모형으로 구분
ㅇ (모형구분)
① 요양방법 제한(입원발생) 여부
② 대기기간 길이(3일~14일)
③ 최대보장기간(90일, 120일) 등에 따른 상병근로자 규모 및 정책효과
④ 소요재정 등 비교·평가
※ 최대보장기간(90일, 120일) 등에 따른 상병근로자 규모 및 정책효과
ㅇ 1단계 시범사업 모형
구분 | 근로활동불가모형(모형1) | 근로활동불가모형(모형2) | 의료이용일수모형(모형3) |
요양방법 | 제한 없음 | 제한 없음 | 입원 |
급여지급기간 | 근로활동불가기간 | 근로활동불가기간 | 의료이용일수 |
대기기간 | 7일 | 14일 | 3일 |
최대보장기간 | 90일 | 120일 | 90일 |
지역 | 경기 부천, 경북 포항 | 서울 종로, 충남 천안 | 전남 순천, 경남 창원 |
① (모형 1 : 근로활동불가 모형Ⅰ) 질병·부상으로 일을 하지 못하는 기간 동안 지급, 대기기간 7일, 보장기간 최대 90일
② (모형 2 : 근로활동불가 모형Ⅱ) 질병·부상으로 일을 하지 못하는 기간 동안 지급, 대기기간 14일, 보장기간 최대 120일
③ (모형 3 : 의료이용일수 모형) 입원 발생한 경우만 인정, 입원 및 관련 외래 진료일 수만큼 지급, 대기기간 3일, 보장기간 최대 90일
ㅁ 보장 내용
ㅇ (지급요건) 질병의 종류는 제한 없으며 모형에 따라 근로활동불가기간에 대한 의료인증 또는 의료이용일수 확인을 거쳐야 함
① 질병 치료 및 필수 기능 개선을 위한 진료가 아닌 경우(미용 등)
② 출산 관련 진료건(고용보험 출산전후 휴가급여 등 지원, 그 외 합병증 발생한 경우는 신청가능)
③ 임상적 검사 및 수술(시술)없이 단순 증상만을 호소하는 경우는 제외
ㅇ (지급기간) 근로활동불가기간, 의료이용일수에서 대기기간 제외한 기간
ㅇ (지급금액) 일 47,560원(’24년 기준 최저임금 60%)
ㅁ 신청·지급 절차
ㅇ (근로활동불가 모형) 상병으로 인한 근로활동불가기간 판정을 위해 상병수당 신청용 진단서 발급 및 제출 → 건보공단, 의료인증 심사
ㅇ (의료이용일수 모형) 의료이용일수(입원, 내원일 수)에 대해 급여 지급하므로 의무기록(입원, 퇴원확인서, 외래진료확인서 등) 제출하여 신청
ㅁ 2단계 시범사업
1단계 시범사업과 차이점
대상을 소득 하위 50% 취업자에 제한하여 집중지원(대기기간↓, 최대보장기간↑)
ㅇ (기간) ‘23.7월~
ㅇ (대상지역) 4개 시·군·구에 2개 모형 적용(모형별 2개 지역)
ㅇ (지원 대상) 기본자격, 취업자격, 지원제외자는 1단계와 동일
ㅇ (소득기준)
① 가구 합산 건강보험료 기준중위소득 120% 이하
② 재산 7억 원 이하 가구에 속하는 취업자
ㅁ 2단계 시범사업 모형
ㅇ 상병수당을 지원하는 상병의 범위·요건에 따라 2개 모형 운영
① (근로활동불가 모형) 질병·부상으로 일을 하지 못하는 기간 동안 지급, 대기기간 7일, 보장기간 최대 120일
- 저소득층, 유급병가 적용가능성 희박 등 대상 특성을 감안하여 대기기간 14일은 제외하고 최대보장기간을 90일에서 120일로 확대
② (의료이용일수 모형) 입원 발생한 경우만 인정, 입원 및 관련 외래 진료일 수만 인정, 대기기간 3일, 보장기간 최대 90일
ㅇ 2단계 시범사업 모형
구분 | 근로활동불가 모형(모형4) | 의료이용일수 모형(모형5) |
요양방법 (입원, 외래, 재택) | 제한 없음 | 입원 |
급여지급 기간 | 근로활동불가기간 | 의료이용일수(입원/외래) |
대기기간 | 7일 | 3일 |
최대보장기간 | 120일 | 90일 |
지역 | 경기 안양시, 대구 달서구 | 경기 용인시, 전북 익산시 |
ㅇ 지급금액 일 47,560원(’24년 기준 최저임금 60%)
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